Dr. Eirik Johan Solheim

Author Archive

Leddbruskskade er plagsomt, tilheler sjeldent spontant og kan disponere for artrose. Når leddbruskkirurgi er indisert, prøves mikrofraktur vanligvis først.

If we consult the standard Chirurgical Writers from Hippocrates down to the present Age, we shall find, that an ulcerated Cartilage is universally allowed to be a very troublesome Disease; that it admits of a Cure with more Difficulty than carious Bone; and that, when destroyed, it is not recovered.

William Hunter

Dette sitatet (oftest i en svært redigert form) kjenner alle som er interessert i leddbruskskader og leddbruskkirurgi. Det er William Hunters utsagn og er fra hans artikkel om leddbrusk fra 1743. Artikkelen er nok dessverre oftere sitert enn lest (jeg har en kopi til utlån).

Vi kan nok enes om at fokale leddbruskskader er plagsomme og at skadet brusk ikke regenererer. I hvor stor grad slike skader gir artrose, er fortsatt uavklart – og selvfølgelig avhengig av en rekke faktorer også utover selve skadens lokalisasjon og omfang.

Defekter i leddflater utgjør en stor terapeutisk utfordring. Ved traume mot leddbrusk av en viss størrelse vil bruskcellene (chondrocyttene) dø. Dette gjør at nydannelsen av ekstracellulær matriks (som utgjør størstedelen av leddbruskens volum) opphører og substansen sprekker opp.

Modne chondrocytter deler seg i liten grad og det er lite tilgjengelige chondrogene celler i nærheten (leddbrusk mangler cellelaget som periost utgjør i bein). Videre er bruskmatriks glatt og fremmer således ikke celleadhesjon, dessuten bidrar synovialvæskestrøm og mekaniske krefter til ytterligere svekket reparasjonsevne.

Leddbruskkirurgi er aktuelt ved leddbrusk skader som er plagsomme og dype

Det er først når skadene involverer det subchondrale beinet – og særlig beinmargen – at vi får inflamasjon, tilgjengelige reparative celler (celler med evne til både å dele seg og å differensiere i chondrogen retning; endostale celler og mesenchymale stamceller i beinmargens støttevev) og neovaskularisering. Denne sitasjon oppstår ved osteochondrale traumatiske skader eller som følge av såkalt margstimulerende kirurgi, som mikrofraktur kondroplastikk.

Det har vært hevdet at denne type reparasjon alltid gir fiberbrusk. Det ser imidlertid ut til at en ved margstimulerende kirurgiske teknikker (inkludert mikrofraktur) hos yngre individer og under optimale forhold (CMP og avlastning) kan oppnå hyalin-lignende reparasjon. I den randomiserte multisenterstudien vår fant vi hyalinbrusk-lignende reparasjon i 40% av pasientene som hadde fått mikrofraktur behandling.

Chondrocytter og osteocytter har samme opphav, en såkalt mesenchymal stamcelle – som også gir opphav til annet bindevev. Utfordringen ved bruskreparasjon er å forsøke å legge til rette for at reparasjonsvevet ligner mest mulig på hyalinbrusk. Teoretisk må man enten styre pluripotente celler i riktig differensieringsretning ved vekstfaktorer og tilrettelegning av miljøet best mulig (eks. scaffolds og “continous passiv motion” – Kinetec skinne) eller velge mer differentierte celler (chondrocytter).

Heller ikke i den siste situasjon er man sikret hyalinbrusk idet man kan få innslag (forurensing) av andre celler i reparasjonen (som mesenchymale stamceller fra periostlapp eller endost), bruskceller kan dedifferensiere, og man er etter implantasjon avhengig av at modning av celler, matriksdannelse og integrasjon av vevet skjer tilfredstillende. I et skadet ledd kan det selvfølgelig være mekaniske (akser, stabilitet) eller biokjemiske (synovittprodukter) misforhold som motarbeider reparasjon (eller ideelt sett, regenerasjon).

Leddbruskskader er hyppig forekommende. Vi har publisert forekomsten av leddbruskskader – og andre skader – i 1.000 kneartroskopier ved Haraldsplass Diakonale Sykehus.

Chondral or osteochondral lesions (of any type) were found in 61% of the patients. Focal chondral or osteochondral defects were found in 19% of the patients. In these patients, 61% related their current knee problem to a previous trauma, and a concomitant meniscal or anterior cruciate ligament injury was found in 42% (n = 81) and 26% (n = 50), respectively. The mean chondral or osteochondral total defect area was 2.1 cm(2) (range, 0.5 to 12; standard deviation [SD], 1.5). The main focal chondral or osteochondral defect was found on the medial femoral condyle in 58%, patella in 11%, lateral tibia in 11%, lateral femoral condyle in 9%, trochlea in 6%, and medial tibia in 5%. It has been suggested that cartilage repair surgery may be most suitable in patients younger than 40 to 50 years old. A single, well-defined ICRS grade III or IV defect with an area of at least 1 cm(2) in a patient younger than 40, 45, or 50 years accounted for 5.3%, 6.1%, and 7.1% of all arthroscopies, respectively.

I vår iver i å påvise og behandle leddbruskdefekter, må vi ikke glemme at vi har å gjøre med komplekse ledd og komplekse mekanismer å gjøre. Det er dessverre ikke gitt at vellykket bruskreparasjon fører til fornøyd pasient. Vi har således vist at det ikke er noen korrelasjon mellom pasientens symptomer og størrelsen på leddbruskskaden.

Et annet interessent fenomen som vi har påvist er at pasienter med isolert fokal leddbruskskade har like stor subjektiv følelse av instabilitet som pasienter med isolert fremre korsbåndskader og lavere Lysholm score. Dette har nok sammenheng med at de fleste bruskpasienter har en lenger sykehistorie.

Artrose med generalisert brusktap egner seg dårlig for rekonstruktiv leddbruskkirurgi

Dette gjør nok at de kommer inn i en ond sirkel med smerter, nedsatt aktivitet, tap av muskulatur og propricepsjon med følgende glipp/småtraumer, synovitt, økende smerter og ytterligere svekket funksjon. Leddbrusk kirurgi uten rehabilitering, har således antagelig lite for seg og kan nok i enkelte tilfeller forverre situasjonen.

Fokale leddflatedefekter har mange ansikter og kan klassifiseres på ulike måter. Måten vi ortopeder kan vurdere leddbrusk – både normal og patologisk – er først og fremst ved artroskopi. Vi får med dette mulighet for å vurdere (a) overflaten visuelt, (b) biomekaniske egenskaper – palpasjon ved krok eller nye instrumenter som tillater kvantitativ evaluering (av stivheten i vevet) og (c) vi kan ta biopsier som gir oss mulighet for histologisk undersøkelse, hvor vi også kan gjøre spesielle fargninger eller immunhistokjemiske undersøkelser for å se på biokjemisk sammensetning.

Den danske kirurg og radiolog dr. Severin Nordentoft var den første som gjennomførte artroskopi og som beskrev prosedyren i en vitenskapelig publikasjon i 1912. Han døpte prosedyren arthroscopia genu.

Til for få år siden var dr. Kenji Takagi (Tokyo) kreditert for å ha gjennomført første artroskopi i 1918 og dr. Eugen Bircher (Kantonsspital Aarau,  Sveits) kreditert for å være den første som beskrev artroskopi i vitenskapelig publikasjon.

Severin Nordentoft

I senere år er det imidlertid blitt klart at den danske lege Severin Nordentoft synes å være den første som både gjennomførte artroskopi og beskrev metoden i vitenskapelig publikasjon. I april 1912 deltok dr. Nordentoft ved det 41. møte ved Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie i Berlin. Møtet varte i 4 dager og det var 1200 deltagere. Nordentoft presenterte sin studie “Ueber Endoskopie geschlossener Cavitäten mittels meines Trokart-Endoskopes” som ble referert i både Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie og Zentralblatt fur Chirurgie samme år. Severin Nordentoft har også fått kreditt for å ha gitt prosedyren (artroskopi av kneet) sitt latinske navn, Arthroscopia Genu.

Dr. Christopher W. Kieser og Dr. Robert W. Jackson (Arthroscopy 2001;17(5):532-5) har oversatt den delen av Nordentofts artikkel (side 2) som omhandler artroskopi:

“You get a view of the bright and smooth synovial membrane and the floating villi and you may easily diagnose a tuberculous degeneration of the synovial membrane and see the difference of a syphilitic inflammation. You can see the back of the patella, and look upward to the quadriceps (“subcrural”) bursa, and very often can see the sharp plica marking the boundary to the main joint. Looking downward, there is the ligamentum mucosum with both plicae alares. You see the curved contours of the femoral condyles and follow them to the point where the condyles are supported by the menisci. You may observe both condyles and both menisci from a puncture portal of classical site, moving the endoscope through the canula until you feel his tip under the joint capsule on the other side of the joint. In a normal knee joint, you see small parts of the menisci only. You are aware of a structure supporting the condyles and know that this structure must be the menisci, yet you are not able to differentiate either the free border, hidden by the condyles, nor the capsular attachment obscured by the synovial lining. A rupture or fibrillation of this structure would very easily and clearly be seen. It is a pity that envious fate did not afford us the observation of a luxated meniscus during our investigations—so far we have not yet had personal experience in this field. But I am very convinced that endoscopy of the knee joint will fulfill a need (“desideratum”) to diagnose meniscal lesions, but as has been noted above, only for the anterior compartments of the joint. The capacity of both posterior compartments is too small for endoscopy (even using a puncture just anterior to the flexor tendons in slightly flexed position). Exposure of the same region is difficult even using an exploratory arthrotomy.”

Nordentoft skriver ikke entydig om artroskopiene er gjort som patologiske studier (av døde mennesker) eller som diagnostiske prosedyrer hos (levende) pasienter og i tilfelle hva slags bedøvelse som ble gitt. Han beskriver at det ble brukt steril skyllevæske (for å spile ut leddet) og også tilfeller av hydrops (vann i kneet) som har vært tatt til inntekt for at det kan dreie seg om artroskopi som diagnostisk prosedyre.

Nordentofts instrument – som han også brukte for å undersøke blære, bryst- og bukhule – lignet på laparo- og thoracoskopet til professor H.C. Jacobeus som han beskrev i 1910 (Ueber die Möglichkeiten die Zystoskopie bei Untersuchungen seröser Höhlungen anzuwenden. Münch Med Wochenschr 1910;57:2090-2092) og som hadde innebygget samme svakheter: utilstrekkelig lysmengde, betydelig lystap, 90 grader synsvinkel og betydelig blindsone. Mens Jacobeus ble berømt og annerkjent, og fikk produsert skopet sitt (G. Wolf Company, Berlin), ble arbeidet til dr. Nordentoft snart glemt.

Severin Nordentoft var sønn av prest Nordentoft Thomsen og Vincentia Christiane Michelsen og hadde to brødre som også ble leger (Jakob og Poul). Han var født i 24.11.1866 og døde 26.09.1922 (København). Severin Nordentoft fullførte examen artium i 1883 (Aarhus) og medisinsk embetseksamen (København) vinteren 1890. Han giftet seg med Marie Ingerslev Quistgaard, datter av hoffjegermester Iver Peter Theodor Quistgaard og Severine Elisabeth Ingerslev, 08.05.1894.

Etter medisinsk embetsekssamen i 1890 arbeidet han de neste 10 årene som kandidat ved ulike sykehus i København foruten som distriktslege på Færøene 1891-92. I samme periode skrev han doktorgradsarbeidet “Om Uretero-genitalfistler hos kvinden” som bygget på litteraturstudier samt erfaring fra studieopphold i 1896 (juli-november) hos gynekologen Wertheim i Wien. Han disputerte i 1899. I 1901 flyttet han til Aarhus, hvor han ved siden av sin privatpraksis 1903-20, hadde en nokså stor kirurgisk virksomhed på Sankt Josephs hospital.

Severin Nordentoft omtales som svært begavet, flittig og energisk.  Han var svært ærgjerrig og ble tidvis beskyldt for utvise “manglede selvkritik og sans for nøgtern vurdering” (Dansk biografisk leksikon 1979-84 (3. udg.) bd. 10). Samme kilde hevder at han i konkurransen om overkirurgposten ved Frederiksberg Hospital afd. D september 1906 – deltok – og tapte – “uden tilstrækkelig kirurgisk skoling” (med avhandlingen “Den tuberkuløse Peritonitis og dens chirurgiske Behandling”). Etter dette konsentrerte han interessen omkring røntgenfaget (radiologi) og han etablerte sammen med sin bror, Jacob, en røntgenklinikk i 1910 som fikk pasienter fra hele Jylland. I august 1920 ble han utnevnt som leder for Århus Kommunehospitals røntgenavdeling, men ble avskjediget i april 1922 etter stridigheter med kolleger og arbeidsgiver. Familien flyttet kort tid etter til København hvor Severin Nordentoft døde i september samme år aplastisk anemi forårsaket av stråleskade.

Severin Nordentoft forfattet en rekke vitenskapelige artikler (om kirurgiske og radiologiske emner), den første skandinaviske lærebok i radiologi (“Håndbog i Røntgenbehandling”, 1917), populærvitenskapelige skrifter (om tuberkulose og sunnhetslære), tekster om samfunnsspørsmål (særlig forsvarssak og passifisme)og skjønnlitteratur inkludert skuespill. I ettertid huskes han mest for innsatsen innen radiologien og spesielt strålebehandling av hjernesvulster og brystkreft. Fra ortopedhold er det imidlertid naturlig å fremheve at han også var en artroskopi pioner.