Dr. Eirik Johan Solheim

To menisker er støtdempere mellom lårbein og leggbein i kneet. Mediale menisk (innsiden av kneet) skades oftest. Meniskskade kan bedres ved meniskoperasjon.

Vi har to menisker i hvert kne, en medial menisk (innsiden) og en lateral menisk (yttersiden). Meniskene er  C-formete bikonkave fibrocartilaginære (fiberbrusk) skiver. Meniskene har en ytre kant som er festet i leddkapsel og en fri kant inn mot sentrum av kneet (jf. bilde til venstre som viser høyre kne sett ovenfra – lårbeinet er fjernet).

De to meniskene er nokså like hverandres speilbilder – for de er vendt mot hverandre, men de ikke identiske. Den mediale menisk er smal fortil og bredere bakover (posteriort). Den sitter fastest i sitt midtre avsnitt der den fester til dype lag av mediale collateral ligament. Mediale menisk er mist bevegelig av de to menisker, den beveger seg 5 mm i anteroposterior retning (AP translokasjon) ved fleksjon fra 0 til 120 grader.

Den laterale menisken er mer sirlulær og har en jevnere bredde. Den er ikke festet mot collateralligamentet, men i to meniscofemorale ligamenter, Humphrey anteriort og Wrisberg posteriort. Den er mer bevegelig enn den mediale og har en AP translokasjon på 11 mm fra 0 til 120 grader fleksjon.

Meniskene har flere funksjoner og har betydning for kraft overføring, mekanisk stabilitet, støtdmpning, lav leddfriksjon og propriocepsjon (leddsans) ved type I og II nerveender i festene for for- og bakhorn av meniskene. En stor del av kraft overføringen mellom lår og legg går gjennom meniskene, 50% i ekstensjon og hele 85% i fleksjon.

Ved skade og reseksjon av meniskvev øker tykket per flateenhet dramatisk på leddflatene. Videre vil redusert mekanisk stabilitet, dårligere støtdempning og økt friksjon bidra til økt belastning på leddbrusken. Disse forhold bidrar til økt artrose (slitasjegikt) risiko. Risikoen reduseres ved å minimalisere reseksjonen ved skade, og bevare og reparere der det er mulig.

Med subacromialt impingement menes inneklemming av rotatorcuff og bursa mellom acromion og humerus. Ved langvarige plager er artroskopisk dekompresjon aktuelt.

Det subacromiale rom (markert med rødt på bildet) i skulderen er rommet mellom undersiden av acromion og tuberculum majus på humerus (overarmsbeinet). Strukturene som kommer i beknip ved subacromialt impingement, er rotatorcuffen (senemansjett rundt skulderleddet) og særlig supraspinatussenen samt overliggende bursa (slimpose).

Symptomene er typisk sviende smerter i skulder og øvre del av overarm (særlig på yttersiden) som forverres ved arbeid med armen over skulderens plan. Plagene er initialt anfallsvise for etterhvert å bli mer konstante. Stivhet eller nedsatt kraft er ikke vanlig og kan tyde på på henholdsvis frossen skulder og større cuffrupturer. Smerter som stråler opp i nakke eller frem i bryst er heller ikke vanlig og kan skyldes muskulære smerter, evt. andre diagnoser.

Ved MR opptak vil en oftest kunne avdekke reduserte plassforhold samt slitasjeforandringer i rotatorcuffen (tendinose), betennelse i slimposen (bursitt) og evt. forkalkninger.

Neer beskrev tre stadier av impingement syndromet. Stadium I kjennetegnes av reversibel inflammasjon (ødem og blødninger) i bursa og rotatorcuff og sees typisk hos unge mennesker. Stadium II kjennetegnes av mer irreversible kroniske forandringer, fibrose og tendinitt i cuffen og sees typisk hos mennesker mellom 25 og 40 år. I stadium III tilkommer ytterligere kroniske forandringer som partiell eller total cuffruptur og pasientene er gjerne over 40 år.

 Flere faktorer har vært nevnt som medvirkende årsaker til impingement syndrom inkludert muskel svakhet/imbalanse (i cuffen), overbelastning (særlig ved arbeid over skulderens plan), aldersforandringer i cuffen (degenerativ tendinopati), utvikling av artrose i acromioclavicularleddet (med påleiringer som kan buke ned i cuffen) og acromions (se bilde) form.

Bigliani og medarbeidere definerte tre anatomiske varianter av acromions form, (I) flat, (II) buet og (III) krokformet. De fant at full-tykkelse rifter i cuffen (Neer stadium III impingement) var hyppigst assosiert med krokformet (type III) acromion. Man regner med at type II og type III disponerer for subacromialt impingement.

Kirurgisk behandling av subacromialt impingement har gått fra åpen reseksjon av hele acromion (Armstrong 1949) via mindre anterolateral reseksjon via lite snitt (Neer 1972) til artroskopisk beskjeden reseksjon av acromions underside (Ellman 1987). Resultatene etter mindre åpen fremre reseksjon og artroskopisk reseksjon ser ut til å være likeverdige. Fordelene med artroskopisk tilgang er at en samtidig får gjort en fullstendig undersøkelse av de intraarticulære forhold (med eventuell reparasjon av f.eks. labrumskader), at rehabiliteringen er raskere og at man unngår skjemmende arr.

Du kan se en video (laget av undertegnede) av endoskopisk subacromial dekompresjon på YouTube…