Dr. Eirik Johan Solheim

Posts Tagged ‘cuffruptur’

Med subacromialt impingement menes inneklemming av rotatorcuff og bursa mellom acromion og humerus. Ved langvarige plager er artroskopisk dekompresjon aktuelt.

Det subacromiale rom (markert med rødt på bildet) i skulderen er rommet mellom undersiden av acromion og tuberculum majus på humerus (overarmsbeinet). Strukturene som kommer i beknip ved subacromialt impingement, er rotatorcuffen (senemansjett rundt skulderleddet) og særlig supraspinatussenen samt overliggende bursa (slimpose).

Symptomene er typisk sviende smerter i skulder og øvre del av overarm (særlig på yttersiden) som forverres ved arbeid med armen over skulderens plan. Plagene er initialt anfallsvise for etterhvert å bli mer konstante. Stivhet eller nedsatt kraft er ikke vanlig og kan tyde på på henholdsvis frossen skulder og større cuffrupturer. Smerter som stråler opp i nakke eller frem i bryst er heller ikke vanlig og kan skyldes muskulære smerter, evt. andre diagnoser.

Ved MR opptak vil en oftest kunne avdekke reduserte plassforhold samt slitasjeforandringer i rotatorcuffen (tendinose), betennelse i slimposen (bursitt) og evt. forkalkninger.

Neer beskrev tre stadier av impingement syndromet. Stadium I kjennetegnes av reversibel inflammasjon (ødem og blødninger) i bursa og rotatorcuff og sees typisk hos unge mennesker. Stadium II kjennetegnes av mer irreversible kroniske forandringer, fibrose og tendinitt i cuffen og sees typisk hos mennesker mellom 25 og 40 år. I stadium III tilkommer ytterligere kroniske forandringer som partiell eller total cuffruptur og pasientene er gjerne over 40 år.

 Flere faktorer har vært nevnt som medvirkende årsaker til impingement syndrom inkludert muskel svakhet/imbalanse (i cuffen), overbelastning (særlig ved arbeid over skulderens plan), aldersforandringer i cuffen (degenerativ tendinopati), utvikling av artrose i acromioclavicularleddet (med påleiringer som kan buke ned i cuffen) og acromions (se bilde) form.

Bigliani og medarbeidere definerte tre anatomiske varianter av acromions form, (I) flat, (II) buet og (III) krokformet. De fant at full-tykkelse rifter i cuffen (Neer stadium III impingement) var hyppigst assosiert med krokformet (type III) acromion. Man regner med at type II og type III disponerer for subacromialt impingement.

Kirurgisk behandling av subacromialt impingement har gått fra åpen reseksjon av hele acromion (Armstrong 1949) via mindre anterolateral reseksjon via lite snitt (Neer 1972) til artroskopisk beskjeden reseksjon av acromions underside (Ellman 1987). Resultatene etter mindre åpen fremre reseksjon og artroskopisk reseksjon ser ut til å være likeverdige. Fordelene med artroskopisk tilgang er at en samtidig får gjort en fullstendig undersøkelse av de intraarticulære forhold (med eventuell reparasjon av f.eks. labrumskader), at rehabiliteringen er raskere og at man unngår skjemmende arr.

Du kan se en video (laget av undertegnede) av endoskopisk subacromial dekompresjon på YouTube…

Cuffsutur i skulder gjøres både ved stor akutt cuffruptur med kraftsvikt og ved kronisk cuffruptur med store skuldersmerter der annen behandling har sviktet.

Skulderleddet er omgitt av en senemansjett, rotatorcuffen, som kan revne (cuffruptur) og gi opphav til skulderplager (skuldersmerter og nedsatt kraft i skulder). Cuffruptur kan være (1) akutt og skadevoldt eller (2) komme snikende etter overbelastning og/eller  gnag på rotatorcuffen på grunn av trange forhold (subacromialt impingement).

Hos unge er skadene oftest akutte og forårsaket av ulykkeshendelser som fall, slag eller slit i skulderen. Hos eldre er cuffruptur ofte ledd i en inneklemningstilstand (subacromialt impingement). I noen tilfeller kan det være en kombinasjon av akutt og kronisk skade, dvs. en akutt overbelastning i en svekket sene.

Hos yngre gir skaden vanligvis en akutt kraftsvikt. Ved den mer snikende skaden hos eldre, er ofte smerter det dominerende symptom og det kan være nokså store skader tilsynelatende uten større tap av kraft. Dette kan forklares delvis ved gradvis kompensasjon ved annen muskulatur og delvis ved tilpassning av aktivitet og mindre krav til styrke.

Reparasjon av rotatorcuffrupturen er særlig aktuelt ved de akutte skadene med tap av kraft og funksjon i skulderen, men også hos eldre med mer kroniske cuffrupturer kan reparasjon gi symptomlindring.

Reparasjon (kalles rotatorcuffsutur eller bare cuffsutur) gjøres  idag vanligvis ved artroskopisk teknikk. Senende og festet i bein renses for å bedre innheling, og titanium ankere med feste for sterke tråder (suturankere) skrues inn i beinet hvor sene-enden skal festes. Sying og knyting gjøres også artroskopisk. Tilheling tar minst 6 uker og først etter 3-6 måneder kan skulderen utsettes for større belastning. Systematisk opptrening med gradvis økende belastning er derfor svært viktig.

For at reparasjon skal være aktuelt, må muskulaturen ha intakt funksjon og de avrevne ender la seg føre sammen. MR undersøkelse kan ofte gi svar på dette. Dersom MR viser at den tilhørende muskel er tilbakedannet (atrofisk) og preget av fettinfiltrasjon, vil funksjonen ikke komme tilbake selv etter vellykket reparasjon. Ved stor gap i riften (retraksjon) med opprykking av leddhodet, vil det ofte ikke være mulig å gjennomføre sutur. I en del tilfeller kan reparabilitet først avgjøres ved artroskopi.