Dr. Eirik Johan Solheim

Posts Tagged ‘kne’

Osteochondritis dissecans (OCD, osteokondritt) er en tilstand der deler av leddflaten løsner, helt eller delvis. OCD er vanligst i kne og ankel (talus). Ved fullstendig løsning dannes et fritt legeme og et krater i leddflaten. OCD er den hyppigste årsak til frie legemer i ledd. 

Osteochondritis dissecans (OCD) er en tilstand der deler av leddflaten løsner, helt eller delvis. Ved fullstendig løsning dannes et fritt legeme og et krater i leddflaten. OCD er den hyppigste årsak til frie legemer i ledd. 

Ambroise Paré beskrev fjerning av fritt legeme i 1558

Første rapport om fjerning av fritt legeme fra kne var i 1558 ved Ambroise Paré (en berømt fransk kirurg som levde fra ca. 1510 til 1590) – det er imidlertid ikke sikkert at dette var forårsaket av OCD.

Navnet (OCD) ble gitt av den tyske kirurg Franz König i en vitenskapelig artikkel i 1887-88. Han beskrev tilstanden som en okklusjon av ende-arterie med avstøtning av skadet overflate.

Dr. König gav forøvrig også navnet til chondromalacia patellae – en tilstand der den leddbrusk-kledte delen av kneskålen blir bløt og flosset med smerter, stivhet og opphaking til følge.

Det er enighet om at navnet OCD (osteochondritis dissecans) er uheldig, idet det antyder en inflammasjon, som jo ikke er tilstede. Tilstanden er vanligst i kne (73-85%), men rammer konvekse leddflater i flere andre ledd som ankel (talus, 4-10%), albue (capitellum humeri, 6%) og hofte (øvre del av caput femoris, 2%). 

Franz König gav navnet til osteochondritis dissecans

OCD i kne er oppgitt å forekomme hos 150 av 250.000 innbyggere i Malmø – sjeldnere i USA (15-21/100.000). Den opptrer hyppigst i alderen 10-20 år og er vanligst hos menn (menn : kvinner = 2-3 : 1). OCD er vanligst på mediale femur condyl (MFC) (75%) og er bilateralt (dobbeltsidig) i 30-40%. Oppgitt artrosefrekvens varierer fra 80% etter 30 år i Lindéns materiale fra 1977 til 32% hos Twyman et al (1991). 

Etiologien er omdiskutert og antagelig multifaktoriell. Mange faktorer inkludert traume, repeterte mikrotraumer, anatomiske misforhold, forstyrret osteogenese, ideopatisk fokal ischemi, genetisk påvirkning/disposisjon, fettemboli og endokrin ”ubalanse” har vært nevnt som mulige årsaker. Det synes å være størst støtte for en teori som omfatter mikrotraumer med belastning utover ”envelope of function” i et knokkelvev i vekst (dvs. påvirkning av osteogenesen) og mer sekundært en karskade. Spesielle anatomiske forhold kan være disponerende (jfr. klassiske lokalisasjon av OCD på MFC) med større grad av impingement av MFC mot eminentia intercondyloidea. 

Det er beskrevet fire stadier: 

1. Subchondral osteonecrose
2. Subchondral sclerose
3. Osteochondral demarkasjon
4. Disseksjon og fritt legeme

Symptomene er snikende og diffus verk, økende belastningssmerter, halting, intermitterende hevelse, stivhet, hektinger, låsninger og svikt. Ved klinisk undersøkelse kan en finne hevelse, lokal ømhet over leddlinje og kondyl, krepitasjon og positiv Wilsons test (smerter ved ekstensjon i innadrotasjon). 

Utredning omfatter røntgenopptak med tunnellbilder, CT, ulike MR teknikker, scintegrafi og artroskopi – som fremdeles er gullstandarden. 

Før fyselukning er behandlingen primært konservativ (aktivitetetsinnskrenkning og redusert belastning) med unntak av frie legemer, mens dette senere sjelden fører frem. Etter fyselukning, vil en forsøke å fiksere hengslete fragmenter med intakt brusk, mens tomme kratere vanligvis behandles med margstimulerende kirurgi (mikrofraktur), mosaikkplastikk, allograft eller autolog bruskcelletransplantasjon avhengig av størrelse, lokalisasjon og kirurgens erfaring. Ved dype lesjoner, kan to-seanse teknikker være aktuelle.

Meniskskade kan være alt fra små rifter i den frie kanten til avrivning av kapselfestet i periferien slik at større deler av menisken løsner og gir låsning. I sistnevnte situasjon bør menisken syes fast (kalles menisksutur eller meniskfiksasjon). I dag gjøres dette ved artroskopi.

Prof. Thomas Annandale

Tidligere ble menisksutur gjort med åpen teknikk. Første menisksutur ble beskrevet allerede for 125 år siden av den skotske kirurgen, Professor Thomas Annandale, F.R.S.E. Prof. Annandale  beskrev bøttehankruptur av menisk hos en gruvearbeider og reparasjon (ved menisksutur) i 1885 i artikkelen “An Operation for Displaced Semilunar Cartilage” i The British Medical Journal (April 18, s. 779).

Thomas Annandale levde fra 1838 til 1908. Han var født og oppvokst i Newcastle. Faren var kirurg. I 1856 flyttet han til Edinburgh og startet studier ved University of Edinburgh. Han tok eksamen med beste karakter og fikk gull medalje for avhandlingen “The Injuries and Diseases of the Hip-joint”. I 1860 fikk han stilling som House-Surgeon ved Edinburgh Royal Infirmary under den berømte Professor Syme. Fra 1863 demonstrerte og foreleste han i anatomi ved University of Edinburgh og i kirurgi ved andre læresteder. Ved Edinburgh Royal Infirmary ble han forfremmet til Assistant-Surgeon og i 1871 til (fullbefaren) Surgeon.

I 1877 ble han valgt som etterfølger til Lord Lister som Professor in Clinical Surgery ved University of Edinburgh. Hans forelesninger var gode og populære med innslag av humor og anekdoter. Han var svært godt likt av sine studenter (som omtalte ham uhøytidlig som Tommy Annandale). Som kirurg fikk han også de beste skussmål og ble av samtidige beskrevet som “Neat-handed, deft and purposeful, full of resource when difficulties occured, with a cool head and a firm determination to do the best possible for his patient.” (BMJ, 1908, Jan 4, 60-61). Han publiserte knapt hundre vitenskapelige artikler om ulike kirurgiske emner og var den første som beskrev både menisksutur (1885) og meniskreseksjon (1889).

Annandale gir en svært god beskrivelse av en typisk sykehistorie ved akutt bøttehankruptur av menisk – se sitat fra artikkelen under (BMJ, 1885, April 18, 779). Etter en rehabiliteringsperiode som inbefattet gipsimobilisering og varte adskillig lengre enn i våre dager, var gruverabeideren tilbake i fullt arbeid – og med full bevegelighet og smertefri funksjon i kneet.

Thomas M., aged 30, miner, was sent to me from the north of England, on November 1st, 1883, with the following history. About ten months before his admission, he was working in a kneeling position, when he felt something give way in his right knee. He suffered sharp pain, but continued to work for a few hours. Great swelling of the joint followed, and the pain became much aggravated, so that he could not remit to his work, and he has not since worked at his occupation. The condition was treated by rest, blistering, the application of iodine, and various liniments, with the result of reducing the swelling; but the pain still continued, and the movements of the joint were interfered with by something “slipping” in the knee. (Annandale 1885)

Meniskene sett ovenfra (lårbeinet er fjernet)

Vi har to menisker i hvert kne, en medial (indre) og en lateral (ytre). Meniskene har en ytre kant som er festet i leddkapsel og en fri kant inn mot sentrum av kneet(se bildet til venstre). De to meniskene er like, men ikke identiske. Den mediale menisk er smal fortil og bredere bakover (posteriort). Den laterale menisken er mer sirlulær og har en jevnere bredde. Meniskene har flere funksjoner og har betydning for kraft overføring, mekanisk stabilitet, støtdmpning, lav leddfriksjon og propriocepsjon (leddsans) ved type I og II nerveender i festene for for- og bakhorn av meniskene.

Ved skade og reseksjon av meniskvev øker tykket per flateenhet dramatisk på leddflatene. Videre vil redusert mekanisk stabilitet, dårligere støtdempning og økt friksjon bidra til økt belastning på leddbrusken. Disse forhold bidrar til økt artrose (slitasjegikt) risiko. Risikoen reduseres ved å minimalisere reseksjonen ved skade, og bevare og reparere der det er mulig.

Bøttehank ruptur av menisk

De fleste meniskskader opptrer hos voksne og kommer snikende og skyldes slitasje og/eller tretthetsbrudd i meniskvevet. Dette kan føre til opptrevling, oppflossing og at større deler av menisken løsner delvis og blir hengende som en flik. Dette kan gi smerter, hevelse, opphaking, klikk i leddet og sjeldnere låsning (med låsning, menes vanligvis at man ikke klarer å strekket kneet fullt).

Behandlingen ved denne type meniskskade er å fjerne de løse flikene og jevne til den frie kanten for å hindre opphaking og redusere sannsynligheten for nye skader. Man fjerner bare de deler av menisken som allerede er skadet, ikke friskt meniskvev

Sjeldnere oppstår meniskskader etter akutte ulykkeshendelser, som f.eks. under ballspill. Typisk er situasjoner hvor foten er belastet og låst mot underlaget og kneet komprimeres og roteres. Dette kan føre til at større deler av menisken, vanligvis den indre menisken, rives løs fra kapselfestet.

Den avrevete meniskdelen blir hengende i begge ender som hanken på en bøtte – derav navnet bøttehankruptur (se figur over). Ved store bøttehankrupturer av menisk vil den løse delen av menisken bli så mobil at den kan kiles inn mot midten av leddet (vanligvis fremover) og forårsake låsning (som beskrevet av Thomas Annandale – se sitat under).

It is a, however, a clinical fact that one of the semilunar cartilages, usually the internal one, does occasionally become loosened from its attachements; and, in consequence, this body is liable to be displaced either forwards or backwards, and so to interfere with the proper movements of the knee-joint. (Annandale 1885)

Fiksasjon (menisksutur) av meniskruptur er helst aktuell behandling ved ferske kapselnære bøttehankrupturer etter knetraumer hos unge mennesker. Ved langvarig sykehistorie kan hanken være så ødelagt at den ikke lar seg reparere. Hos voksne og eldre er meniskrupturene ofte komplekse og av degenerativ genese og derfor ikke reparerbare. Man må videre regne at tilhelingspotensialet er dårligere. Faren for artroseutvikling er også redusert. Ved ferske kapselnære bøttehankskader med velbevart hank, er imidlertid fiksasjon aktuelt også hos voksne pasienter.

Under kan lese utdrag av operasjonsbeskrivelsen til Prof. Annandale fra verdens første menisksutur (utført i 1883 og beskrevet i British Medical Journal i 1885)

…the joint was opened. It was then seen that this semilunar cartilage was completely separated from its anterior attachements, and was displaced backwards about half an inch. The anterior edge of this cartilage was now seized by a pair of artery catch forceps, and it was drawn forwards into its natural position, and held there until three stitches of chromic catgut were passed through it and through the fascia and periosteum covering the margin of the tibia. (Annandale 1885)

I dag gjøres menisksutur (kalles også meniskfiksasjon) ved artroskopisk teknikk, oftest ved bruk av piler eller suturankere (som FastT-Fix og Rapidlock).