Dr. Eirik Johan Solheim

Posts Tagged ‘leddbruskskade’

Leddbruskskade er plagsomt, tilheler sjeldent spontant og kan disponere for artrose. Når leddbruskkirurgi er indisert, prøves mikrofraktur vanligvis først.

If we consult the standard Chirurgical Writers from Hippocrates down to the present Age, we shall find, that an ulcerated Cartilage is universally allowed to be a very troublesome Disease; that it admits of a Cure with more Difficulty than carious Bone; and that, when destroyed, it is not recovered.

William Hunter

Dette sitatet (oftest i en svært redigert form) kjenner alle som er interessert i leddbruskskader og leddbruskkirurgi. Det er William Hunters utsagn og er fra hans artikkel om leddbrusk fra 1743. Artikkelen er nok dessverre oftere sitert enn lest (jeg har en kopi til utlån).

Vi kan nok enes om at fokale leddbruskskader er plagsomme og at skadet brusk ikke regenererer. I hvor stor grad slike skader gir artrose, er fortsatt uavklart – og selvfølgelig avhengig av en rekke faktorer også utover selve skadens lokalisasjon og omfang.

Defekter i leddflater utgjør en stor terapeutisk utfordring. Ved traume mot leddbrusk av en viss størrelse vil bruskcellene (chondrocyttene) dø. Dette gjør at nydannelsen av ekstracellulær matriks (som utgjør størstedelen av leddbruskens volum) opphører og substansen sprekker opp.

Modne chondrocytter deler seg i liten grad og det er lite tilgjengelige chondrogene celler i nærheten (leddbrusk mangler cellelaget som periost utgjør i bein). Videre er bruskmatriks glatt og fremmer således ikke celleadhesjon, dessuten bidrar synovialvæskestrøm og mekaniske krefter til ytterligere svekket reparasjonsevne.

Leddbruskkirurgi er aktuelt ved leddbrusk skader som er plagsomme og dype

Det er først når skadene involverer det subchondrale beinet – og særlig beinmargen – at vi får inflamasjon, tilgjengelige reparative celler (celler med evne til både å dele seg og å differensiere i chondrogen retning; endostale celler og mesenchymale stamceller i beinmargens støttevev) og neovaskularisering. Denne sitasjon oppstår ved osteochondrale traumatiske skader eller som følge av såkalt margstimulerende kirurgi, som mikrofraktur kondroplastikk.

Det har vært hevdet at denne type reparasjon alltid gir fiberbrusk. Det ser imidlertid ut til at en ved margstimulerende kirurgiske teknikker (inkludert mikrofraktur) hos yngre individer og under optimale forhold (CMP og avlastning) kan oppnå hyalin-lignende reparasjon. I den randomiserte multisenterstudien vår fant vi hyalinbrusk-lignende reparasjon i 40% av pasientene som hadde fått mikrofraktur behandling.

Chondrocytter og osteocytter har samme opphav, en såkalt mesenchymal stamcelle – som også gir opphav til annet bindevev. Utfordringen ved bruskreparasjon er å forsøke å legge til rette for at reparasjonsvevet ligner mest mulig på hyalinbrusk. Teoretisk må man enten styre pluripotente celler i riktig differensieringsretning ved vekstfaktorer og tilrettelegning av miljøet best mulig (eks. scaffolds og “continous passiv motion” – Kinetec skinne) eller velge mer differentierte celler (chondrocytter).

Heller ikke i den siste situasjon er man sikret hyalinbrusk idet man kan få innslag (forurensing) av andre celler i reparasjonen (som mesenchymale stamceller fra periostlapp eller endost), bruskceller kan dedifferensiere, og man er etter implantasjon avhengig av at modning av celler, matriksdannelse og integrasjon av vevet skjer tilfredstillende. I et skadet ledd kan det selvfølgelig være mekaniske (akser, stabilitet) eller biokjemiske (synovittprodukter) misforhold som motarbeider reparasjon (eller ideelt sett, regenerasjon).

Leddbruskskader er hyppig forekommende. Vi har publisert forekomsten av leddbruskskader – og andre skader – i 1.000 kneartroskopier ved Haraldsplass Diakonale Sykehus.

Chondral or osteochondral lesions (of any type) were found in 61% of the patients. Focal chondral or osteochondral defects were found in 19% of the patients. In these patients, 61% related their current knee problem to a previous trauma, and a concomitant meniscal or anterior cruciate ligament injury was found in 42% (n = 81) and 26% (n = 50), respectively. The mean chondral or osteochondral total defect area was 2.1 cm(2) (range, 0.5 to 12; standard deviation [SD], 1.5). The main focal chondral or osteochondral defect was found on the medial femoral condyle in 58%, patella in 11%, lateral tibia in 11%, lateral femoral condyle in 9%, trochlea in 6%, and medial tibia in 5%. It has been suggested that cartilage repair surgery may be most suitable in patients younger than 40 to 50 years old. A single, well-defined ICRS grade III or IV defect with an area of at least 1 cm(2) in a patient younger than 40, 45, or 50 years accounted for 5.3%, 6.1%, and 7.1% of all arthroscopies, respectively.

I vår iver i å påvise og behandle leddbruskdefekter, må vi ikke glemme at vi har å gjøre med komplekse ledd og komplekse mekanismer å gjøre. Det er dessverre ikke gitt at vellykket bruskreparasjon fører til fornøyd pasient. Vi har således vist at det ikke er noen korrelasjon mellom pasientens symptomer og størrelsen på leddbruskskaden.

Et annet interessent fenomen som vi har påvist er at pasienter med isolert fokal leddbruskskade har like stor subjektiv følelse av instabilitet som pasienter med isolert fremre korsbåndskader og lavere Lysholm score. Dette har nok sammenheng med at de fleste bruskpasienter har en lenger sykehistorie.

Artrose med generalisert brusktap egner seg dårlig for rekonstruktiv leddbruskkirurgi

Dette gjør nok at de kommer inn i en ond sirkel med smerter, nedsatt aktivitet, tap av muskulatur og propricepsjon med følgende glipp/småtraumer, synovitt, økende smerter og ytterligere svekket funksjon. Leddbrusk kirurgi uten rehabilitering, har således antagelig lite for seg og kan nok i enkelte tilfeller forverre situasjonen.

Fokale leddflatedefekter har mange ansikter og kan klassifiseres på ulike måter. Måten vi ortopeder kan vurdere leddbrusk – både normal og patologisk – er først og fremst ved artroskopi. Vi får med dette mulighet for å vurdere (a) overflaten visuelt, (b) biomekaniske egenskaper – palpasjon ved krok eller nye instrumenter som tillater kvantitativ evaluering (av stivheten i vevet) og (c) vi kan ta biopsier som gir oss mulighet for histologisk undersøkelse, hvor vi også kan gjøre spesielle fargninger eller immunhistokjemiske undersøkelser for å se på biokjemisk sammensetning.

Vanligste ankelplager som behandles ved kirurgi er (1) følgetilstander til overtråkk (ankelinstabilitet og inneklemming av leddbåndrester) (2) brudd og følgetilstander til brudd som involverer leddflate (skader av leddflate, frie legemer og slitasje), (3) osteokondritt (hel eller delvis løsning av biter av leddflaten), (4) fotballankel (beinpåleiring i fremre del av leddet), (5) kroniske betennelser av leddhinne og (6) slitasje (artrose) i leddet.

Artroskopi og artroskopisk kirurgi benyttes til å utrede og/eller behandle de fleste av disse tilstandene – der ikke-operativ behandling har sviktet. Ankelen er det leddet som artroskoperes hyppigst etter kne og skulder. Det utvikles stadig teknikker for å behandle ulike lidelser. Stadig flere ortopeder får erfaring i disse teknikkene.

Vanligste plager fra ankel som behandles artroskopisk, er følgetilstander etter overtråkk. I de fleste tilfeller vil ikke operativt regime med vekt på balansetrening sikre en stabil, smertefri og velfungerende ankel etter overtråkk. I noen tilfeller kan imidlertid smertene bestå og hindre normal aktivitet. I en del tilfeller skyldes dette inneklemming av leddbåndrester. Inneklemning behandles ved artroskopisk fjerning av interponerende bløtvev.

Leddbruskskader i ankel (talus) er heller ikke uvanlig etter overtråkk (og andre ulykkeshendelser). Skader i leddflaten kan også opptre hos unge uten noen sikker foranledning (osteokondritt). Skader i leddflaten kan medføre løse biter som gjerne gir smertefull opphaking. Lokale leddbruskskader kan ofte behandles tilfredstillende med fjerning av løse biter og behandling av defekten med mikrofraktur teknikk (“syling”).

En annen vanlig tilstand er fotball-ankel som medfører beinpåleiringer i fremre kant av ankelen. Disse kan freses vekk artroskopisk. Hos dansere kan en se lignende påleiringer i bakre del av leddet. Artroskopi kan være aktuelt ved slitasjegikt (artrose), særlig ved frie legemer der artrosen ikke er alt for utttalt. Ved uttalt slitasje er resultatene usikre og vi anbefaler ikke artroskopi i slike tilfeller.