Dr. Eirik Johan Solheim

Archive for the ‘artroskopi’ Category

Osteochondritis dissecans (OCD, osteokondritt) er en tilstand der deler av leddflaten løsner, helt eller delvis. OCD er vanligst i kne og ankel (talus). Ved fullstendig løsning dannes et fritt legeme og et krater i leddflaten. OCD er den hyppigste årsak til frie legemer i ledd. 

Osteochondritis dissecans (OCD) er en tilstand der deler av leddflaten løsner, helt eller delvis. Ved fullstendig løsning dannes et fritt legeme og et krater i leddflaten. OCD er den hyppigste årsak til frie legemer i ledd. 

Ambroise Paré beskrev fjerning av fritt legeme i 1558

Første rapport om fjerning av fritt legeme fra kne var i 1558 ved Ambroise Paré (en berømt fransk kirurg som levde fra ca. 1510 til 1590) – det er imidlertid ikke sikkert at dette var forårsaket av OCD.

Navnet (OCD) ble gitt av den tyske kirurg Franz König i en vitenskapelig artikkel i 1887-88. Han beskrev tilstanden som en okklusjon av ende-arterie med avstøtning av skadet overflate.

Dr. König gav forøvrig også navnet til chondromalacia patellae – en tilstand der den leddbrusk-kledte delen av kneskålen blir bløt og flosset med smerter, stivhet og opphaking til følge.

Det er enighet om at navnet OCD (osteochondritis dissecans) er uheldig, idet det antyder en inflammasjon, som jo ikke er tilstede. Tilstanden er vanligst i kne (73-85%), men rammer konvekse leddflater i flere andre ledd som ankel (talus, 4-10%), albue (capitellum humeri, 6%) og hofte (øvre del av caput femoris, 2%). 

Franz König gav navnet til osteochondritis dissecans

OCD i kne er oppgitt å forekomme hos 150 av 250.000 innbyggere i Malmø – sjeldnere i USA (15-21/100.000). Den opptrer hyppigst i alderen 10-20 år og er vanligst hos menn (menn : kvinner = 2-3 : 1). OCD er vanligst på mediale femur condyl (MFC) (75%) og er bilateralt (dobbeltsidig) i 30-40%. Oppgitt artrosefrekvens varierer fra 80% etter 30 år i Lindéns materiale fra 1977 til 32% hos Twyman et al (1991). 

Etiologien er omdiskutert og antagelig multifaktoriell. Mange faktorer inkludert traume, repeterte mikrotraumer, anatomiske misforhold, forstyrret osteogenese, ideopatisk fokal ischemi, genetisk påvirkning/disposisjon, fettemboli og endokrin ”ubalanse” har vært nevnt som mulige årsaker. Det synes å være størst støtte for en teori som omfatter mikrotraumer med belastning utover ”envelope of function” i et knokkelvev i vekst (dvs. påvirkning av osteogenesen) og mer sekundært en karskade. Spesielle anatomiske forhold kan være disponerende (jfr. klassiske lokalisasjon av OCD på MFC) med større grad av impingement av MFC mot eminentia intercondyloidea. 

Det er beskrevet fire stadier: 

1. Subchondral osteonecrose
2. Subchondral sclerose
3. Osteochondral demarkasjon
4. Disseksjon og fritt legeme

Symptomene er snikende og diffus verk, økende belastningssmerter, halting, intermitterende hevelse, stivhet, hektinger, låsninger og svikt. Ved klinisk undersøkelse kan en finne hevelse, lokal ømhet over leddlinje og kondyl, krepitasjon og positiv Wilsons test (smerter ved ekstensjon i innadrotasjon). 

Utredning omfatter røntgenopptak med tunnellbilder, CT, ulike MR teknikker, scintegrafi og artroskopi – som fremdeles er gullstandarden. 

Før fyselukning er behandlingen primært konservativ (aktivitetetsinnskrenkning og redusert belastning) med unntak av frie legemer, mens dette senere sjelden fører frem. Etter fyselukning, vil en forsøke å fiksere hengslete fragmenter med intakt brusk, mens tomme kratere vanligvis behandles med margstimulerende kirurgi (mikrofraktur), mosaikkplastikk, allograft eller autolog bruskcelletransplantasjon avhengig av størrelse, lokalisasjon og kirurgens erfaring. Ved dype lesjoner, kan to-seanse teknikker være aktuelle.

Den danske kirurg og radiolog dr. Severin Nordentoft var den første som gjennomførte artroskopi og som beskrev prosedyren i en vitenskapelig publikasjon i 1912. Han døpte prosedyren arthroscopia genu.

Til for få år siden var dr. Kenji Takagi (Tokyo) kreditert for å ha gjennomført første artroskopi i 1918 og dr. Eugen Bircher (Kantonsspital Aarau,  Sveits) kreditert for å være den første som beskrev artroskopi i vitenskapelig publikasjon.

Severin Nordentoft

I senere år er det imidlertid blitt klart at den danske lege Severin Nordentoft synes å være den første som både gjennomførte artroskopi og beskrev metoden i vitenskapelig publikasjon. I april 1912 deltok dr. Nordentoft ved det 41. møte ved Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie i Berlin. Møtet varte i 4 dager og det var 1200 deltagere. Nordentoft presenterte sin studie “Ueber Endoskopie geschlossener Cavitäten mittels meines Trokart-Endoskopes” som ble referert i både Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie og Zentralblatt fur Chirurgie samme år. Severin Nordentoft har også fått kreditt for å ha gitt prosedyren (artroskopi av kneet) sitt latinske navn, Arthroscopia Genu.

Dr. Christopher W. Kieser og Dr. Robert W. Jackson (Arthroscopy 2001;17(5):532-5) har oversatt den delen av Nordentofts artikkel (side 2) som omhandler artroskopi:

“You get a view of the bright and smooth synovial membrane and the floating villi and you may easily diagnose a tuberculous degeneration of the synovial membrane and see the difference of a syphilitic inflammation. You can see the back of the patella, and look upward to the quadriceps (“subcrural”) bursa, and very often can see the sharp plica marking the boundary to the main joint. Looking downward, there is the ligamentum mucosum with both plicae alares. You see the curved contours of the femoral condyles and follow them to the point where the condyles are supported by the menisci. You may observe both condyles and both menisci from a puncture portal of classical site, moving the endoscope through the canula until you feel his tip under the joint capsule on the other side of the joint. In a normal knee joint, you see small parts of the menisci only. You are aware of a structure supporting the condyles and know that this structure must be the menisci, yet you are not able to differentiate either the free border, hidden by the condyles, nor the capsular attachment obscured by the synovial lining. A rupture or fibrillation of this structure would very easily and clearly be seen. It is a pity that envious fate did not afford us the observation of a luxated meniscus during our investigations—so far we have not yet had personal experience in this field. But I am very convinced that endoscopy of the knee joint will fulfill a need (“desideratum”) to diagnose meniscal lesions, but as has been noted above, only for the anterior compartments of the joint. The capacity of both posterior compartments is too small for endoscopy (even using a puncture just anterior to the flexor tendons in slightly flexed position). Exposure of the same region is difficult even using an exploratory arthrotomy.”

Nordentoft skriver ikke entydig om artroskopiene er gjort som patologiske studier (av døde mennesker) eller som diagnostiske prosedyrer hos (levende) pasienter og i tilfelle hva slags bedøvelse som ble gitt. Han beskriver at det ble brukt steril skyllevæske (for å spile ut leddet) og også tilfeller av hydrops (vann i kneet) som har vært tatt til inntekt for at det kan dreie seg om artroskopi som diagnostisk prosedyre.

Nordentofts instrument – som han også brukte for å undersøke blære, bryst- og bukhule – lignet på laparo- og thoracoskopet til professor H.C. Jacobeus som han beskrev i 1910 (Ueber die Möglichkeiten die Zystoskopie bei Untersuchungen seröser Höhlungen anzuwenden. Münch Med Wochenschr 1910;57:2090-2092) og som hadde innebygget samme svakheter: utilstrekkelig lysmengde, betydelig lystap, 90 grader synsvinkel og betydelig blindsone. Mens Jacobeus ble berømt og annerkjent, og fikk produsert skopet sitt (G. Wolf Company, Berlin), ble arbeidet til dr. Nordentoft snart glemt.

Severin Nordentoft var sønn av prest Nordentoft Thomsen og Vincentia Christiane Michelsen og hadde to brødre som også ble leger (Jakob og Poul). Han var født i 24.11.1866 og døde 26.09.1922 (København). Severin Nordentoft fullførte examen artium i 1883 (Aarhus) og medisinsk embetseksamen (København) vinteren 1890. Han giftet seg med Marie Ingerslev Quistgaard, datter av hoffjegermester Iver Peter Theodor Quistgaard og Severine Elisabeth Ingerslev, 08.05.1894.

Etter medisinsk embetsekssamen i 1890 arbeidet han de neste 10 årene som kandidat ved ulike sykehus i København foruten som distriktslege på Færøene 1891-92. I samme periode skrev han doktorgradsarbeidet “Om Uretero-genitalfistler hos kvinden” som bygget på litteraturstudier samt erfaring fra studieopphold i 1896 (juli-november) hos gynekologen Wertheim i Wien. Han disputerte i 1899. I 1901 flyttet han til Aarhus, hvor han ved siden av sin privatpraksis 1903-20, hadde en nokså stor kirurgisk virksomhed på Sankt Josephs hospital.

Severin Nordentoft omtales som svært begavet, flittig og energisk.  Han var svært ærgjerrig og ble tidvis beskyldt for utvise “manglede selvkritik og sans for nøgtern vurdering” (Dansk biografisk leksikon 1979-84 (3. udg.) bd. 10). Samme kilde hevder at han i konkurransen om overkirurgposten ved Frederiksberg Hospital afd. D september 1906 – deltok – og tapte – “uden tilstrækkelig kirurgisk skoling” (med avhandlingen “Den tuberkuløse Peritonitis og dens chirurgiske Behandling”). Etter dette konsentrerte han interessen omkring røntgenfaget (radiologi) og han etablerte sammen med sin bror, Jacob, en røntgenklinikk i 1910 som fikk pasienter fra hele Jylland. I august 1920 ble han utnevnt som leder for Århus Kommunehospitals røntgenavdeling, men ble avskjediget i april 1922 etter stridigheter med kolleger og arbeidsgiver. Familien flyttet kort tid etter til København hvor Severin Nordentoft døde i september samme år aplastisk anemi forårsaket av stråleskade.

Severin Nordentoft forfattet en rekke vitenskapelige artikler (om kirurgiske og radiologiske emner), den første skandinaviske lærebok i radiologi (“Håndbog i Røntgenbehandling”, 1917), populærvitenskapelige skrifter (om tuberkulose og sunnhetslære), tekster om samfunnsspørsmål (særlig forsvarssak og passifisme)og skjønnlitteratur inkludert skuespill. I ettertid huskes han mest for innsatsen innen radiologien og spesielt strålebehandling av hjernesvulster og brystkreft. Fra ortopedhold er det imidlertid naturlig å fremheve at han også var en artroskopi pioner.