Dr. Eirik Johan Solheim

Archive for the ‘kne’ Category

Meniskskade kan være alt fra små rifter i den frie kanten til avrivning av kapselfestet i periferien slik at større deler av menisken løsner og gir låsning. I sistnevnte situasjon bør menisken syes fast (kalles menisksutur eller meniskfiksasjon). I dag gjøres dette ved artroskopi.

Prof. Thomas Annandale

Tidligere ble menisksutur gjort med åpen teknikk. Første menisksutur ble beskrevet allerede for 125 år siden av den skotske kirurgen, Professor Thomas Annandale, F.R.S.E. Prof. Annandale  beskrev bøttehankruptur av menisk hos en gruvearbeider og reparasjon (ved menisksutur) i 1885 i artikkelen “An Operation for Displaced Semilunar Cartilage” i The British Medical Journal (April 18, s. 779).

Thomas Annandale levde fra 1838 til 1908. Han var født og oppvokst i Newcastle. Faren var kirurg. I 1856 flyttet han til Edinburgh og startet studier ved University of Edinburgh. Han tok eksamen med beste karakter og fikk gull medalje for avhandlingen “The Injuries and Diseases of the Hip-joint”. I 1860 fikk han stilling som House-Surgeon ved Edinburgh Royal Infirmary under den berømte Professor Syme. Fra 1863 demonstrerte og foreleste han i anatomi ved University of Edinburgh og i kirurgi ved andre læresteder. Ved Edinburgh Royal Infirmary ble han forfremmet til Assistant-Surgeon og i 1871 til (fullbefaren) Surgeon.

I 1877 ble han valgt som etterfølger til Lord Lister som Professor in Clinical Surgery ved University of Edinburgh. Hans forelesninger var gode og populære med innslag av humor og anekdoter. Han var svært godt likt av sine studenter (som omtalte ham uhøytidlig som Tommy Annandale). Som kirurg fikk han også de beste skussmål og ble av samtidige beskrevet som “Neat-handed, deft and purposeful, full of resource when difficulties occured, with a cool head and a firm determination to do the best possible for his patient.” (BMJ, 1908, Jan 4, 60-61). Han publiserte knapt hundre vitenskapelige artikler om ulike kirurgiske emner og var den første som beskrev både menisksutur (1885) og meniskreseksjon (1889).

Annandale gir en svært god beskrivelse av en typisk sykehistorie ved akutt bøttehankruptur av menisk – se sitat fra artikkelen under (BMJ, 1885, April 18, 779). Etter en rehabiliteringsperiode som inbefattet gipsimobilisering og varte adskillig lengre enn i våre dager, var gruverabeideren tilbake i fullt arbeid – og med full bevegelighet og smertefri funksjon i kneet.

Thomas M., aged 30, miner, was sent to me from the north of England, on November 1st, 1883, with the following history. About ten months before his admission, he was working in a kneeling position, when he felt something give way in his right knee. He suffered sharp pain, but continued to work for a few hours. Great swelling of the joint followed, and the pain became much aggravated, so that he could not remit to his work, and he has not since worked at his occupation. The condition was treated by rest, blistering, the application of iodine, and various liniments, with the result of reducing the swelling; but the pain still continued, and the movements of the joint were interfered with by something “slipping” in the knee. (Annandale 1885)

Meniskene sett ovenfra (lårbeinet er fjernet)

Vi har to menisker i hvert kne, en medial (indre) og en lateral (ytre). Meniskene har en ytre kant som er festet i leddkapsel og en fri kant inn mot sentrum av kneet(se bildet til venstre). De to meniskene er like, men ikke identiske. Den mediale menisk er smal fortil og bredere bakover (posteriort). Den laterale menisken er mer sirlulær og har en jevnere bredde. Meniskene har flere funksjoner og har betydning for kraft overføring, mekanisk stabilitet, støtdmpning, lav leddfriksjon og propriocepsjon (leddsans) ved type I og II nerveender i festene for for- og bakhorn av meniskene.

Ved skade og reseksjon av meniskvev øker tykket per flateenhet dramatisk på leddflatene. Videre vil redusert mekanisk stabilitet, dårligere støtdempning og økt friksjon bidra til økt belastning på leddbrusken. Disse forhold bidrar til økt artrose (slitasjegikt) risiko. Risikoen reduseres ved å minimalisere reseksjonen ved skade, og bevare og reparere der det er mulig.

Bøttehank ruptur av menisk

De fleste meniskskader opptrer hos voksne og kommer snikende og skyldes slitasje og/eller tretthetsbrudd i meniskvevet. Dette kan føre til opptrevling, oppflossing og at større deler av menisken løsner delvis og blir hengende som en flik. Dette kan gi smerter, hevelse, opphaking, klikk i leddet og sjeldnere låsning (med låsning, menes vanligvis at man ikke klarer å strekket kneet fullt).

Behandlingen ved denne type meniskskade er å fjerne de løse flikene og jevne til den frie kanten for å hindre opphaking og redusere sannsynligheten for nye skader. Man fjerner bare de deler av menisken som allerede er skadet, ikke friskt meniskvev

Sjeldnere oppstår meniskskader etter akutte ulykkeshendelser, som f.eks. under ballspill. Typisk er situasjoner hvor foten er belastet og låst mot underlaget og kneet komprimeres og roteres. Dette kan føre til at større deler av menisken, vanligvis den indre menisken, rives løs fra kapselfestet.

Den avrevete meniskdelen blir hengende i begge ender som hanken på en bøtte – derav navnet bøttehankruptur (se figur over). Ved store bøttehankrupturer av menisk vil den løse delen av menisken bli så mobil at den kan kiles inn mot midten av leddet (vanligvis fremover) og forårsake låsning (som beskrevet av Thomas Annandale – se sitat under).

It is a, however, a clinical fact that one of the semilunar cartilages, usually the internal one, does occasionally become loosened from its attachements; and, in consequence, this body is liable to be displaced either forwards or backwards, and so to interfere with the proper movements of the knee-joint. (Annandale 1885)

Fiksasjon (menisksutur) av meniskruptur er helst aktuell behandling ved ferske kapselnære bøttehankrupturer etter knetraumer hos unge mennesker. Ved langvarig sykehistorie kan hanken være så ødelagt at den ikke lar seg reparere. Hos voksne og eldre er meniskrupturene ofte komplekse og av degenerativ genese og derfor ikke reparerbare. Man må videre regne at tilhelingspotensialet er dårligere. Faren for artroseutvikling er også redusert. Ved ferske kapselnære bøttehankskader med velbevart hank, er imidlertid fiksasjon aktuelt også hos voksne pasienter.

Under kan lese utdrag av operasjonsbeskrivelsen til Prof. Annandale fra verdens første menisksutur (utført i 1883 og beskrevet i British Medical Journal i 1885)

…the joint was opened. It was then seen that this semilunar cartilage was completely separated from its anterior attachements, and was displaced backwards about half an inch. The anterior edge of this cartilage was now seized by a pair of artery catch forceps, and it was drawn forwards into its natural position, and held there until three stitches of chromic catgut were passed through it and through the fascia and periosteum covering the margin of the tibia. (Annandale 1885)

I dag gjøres menisksutur (kalles også meniskfiksasjon) ved artroskopisk teknikk, oftest ved bruk av piler eller suturankere (som FastT-Fix og Rapidlock).

Leddbruskskade er plagsomt, tilheler sjeldent spontant og kan disponere for artrose. Når leddbruskkirurgi er indisert, prøves mikrofraktur vanligvis først.

If we consult the standard Chirurgical Writers from Hippocrates down to the present Age, we shall find, that an ulcerated Cartilage is universally allowed to be a very troublesome Disease; that it admits of a Cure with more Difficulty than carious Bone; and that, when destroyed, it is not recovered.

William Hunter

Dette sitatet (oftest i en svært redigert form) kjenner alle som er interessert i leddbruskskader og leddbruskkirurgi. Det er William Hunters utsagn og er fra hans artikkel om leddbrusk fra 1743. Artikkelen er nok dessverre oftere sitert enn lest (jeg har en kopi til utlån).

Vi kan nok enes om at fokale leddbruskskader er plagsomme og at skadet brusk ikke regenererer. I hvor stor grad slike skader gir artrose, er fortsatt uavklart – og selvfølgelig avhengig av en rekke faktorer også utover selve skadens lokalisasjon og omfang.

Defekter i leddflater utgjør en stor terapeutisk utfordring. Ved traume mot leddbrusk av en viss størrelse vil bruskcellene (chondrocyttene) dø. Dette gjør at nydannelsen av ekstracellulær matriks (som utgjør størstedelen av leddbruskens volum) opphører og substansen sprekker opp.

Modne chondrocytter deler seg i liten grad og det er lite tilgjengelige chondrogene celler i nærheten (leddbrusk mangler cellelaget som periost utgjør i bein). Videre er bruskmatriks glatt og fremmer således ikke celleadhesjon, dessuten bidrar synovialvæskestrøm og mekaniske krefter til ytterligere svekket reparasjonsevne.

Leddbruskkirurgi er aktuelt ved leddbrusk skader som er plagsomme og dype

Det er først når skadene involverer det subchondrale beinet – og særlig beinmargen – at vi får inflamasjon, tilgjengelige reparative celler (celler med evne til både å dele seg og å differensiere i chondrogen retning; endostale celler og mesenchymale stamceller i beinmargens støttevev) og neovaskularisering. Denne sitasjon oppstår ved osteochondrale traumatiske skader eller som følge av såkalt margstimulerende kirurgi, som mikrofraktur kondroplastikk.

Det har vært hevdet at denne type reparasjon alltid gir fiberbrusk. Det ser imidlertid ut til at en ved margstimulerende kirurgiske teknikker (inkludert mikrofraktur) hos yngre individer og under optimale forhold (CMP og avlastning) kan oppnå hyalin-lignende reparasjon. I den randomiserte multisenterstudien vår fant vi hyalinbrusk-lignende reparasjon i 40% av pasientene som hadde fått mikrofraktur behandling.

Chondrocytter og osteocytter har samme opphav, en såkalt mesenchymal stamcelle – som også gir opphav til annet bindevev. Utfordringen ved bruskreparasjon er å forsøke å legge til rette for at reparasjonsvevet ligner mest mulig på hyalinbrusk. Teoretisk må man enten styre pluripotente celler i riktig differensieringsretning ved vekstfaktorer og tilrettelegning av miljøet best mulig (eks. scaffolds og “continous passiv motion” – Kinetec skinne) eller velge mer differentierte celler (chondrocytter).

Heller ikke i den siste situasjon er man sikret hyalinbrusk idet man kan få innslag (forurensing) av andre celler i reparasjonen (som mesenchymale stamceller fra periostlapp eller endost), bruskceller kan dedifferensiere, og man er etter implantasjon avhengig av at modning av celler, matriksdannelse og integrasjon av vevet skjer tilfredstillende. I et skadet ledd kan det selvfølgelig være mekaniske (akser, stabilitet) eller biokjemiske (synovittprodukter) misforhold som motarbeider reparasjon (eller ideelt sett, regenerasjon).

Leddbruskskader er hyppig forekommende. Vi har publisert forekomsten av leddbruskskader – og andre skader – i 1.000 kneartroskopier ved Haraldsplass Diakonale Sykehus.

Chondral or osteochondral lesions (of any type) were found in 61% of the patients. Focal chondral or osteochondral defects were found in 19% of the patients. In these patients, 61% related their current knee problem to a previous trauma, and a concomitant meniscal or anterior cruciate ligament injury was found in 42% (n = 81) and 26% (n = 50), respectively. The mean chondral or osteochondral total defect area was 2.1 cm(2) (range, 0.5 to 12; standard deviation [SD], 1.5). The main focal chondral or osteochondral defect was found on the medial femoral condyle in 58%, patella in 11%, lateral tibia in 11%, lateral femoral condyle in 9%, trochlea in 6%, and medial tibia in 5%. It has been suggested that cartilage repair surgery may be most suitable in patients younger than 40 to 50 years old. A single, well-defined ICRS grade III or IV defect with an area of at least 1 cm(2) in a patient younger than 40, 45, or 50 years accounted for 5.3%, 6.1%, and 7.1% of all arthroscopies, respectively.

I vår iver i å påvise og behandle leddbruskdefekter, må vi ikke glemme at vi har å gjøre med komplekse ledd og komplekse mekanismer å gjøre. Det er dessverre ikke gitt at vellykket bruskreparasjon fører til fornøyd pasient. Vi har således vist at det ikke er noen korrelasjon mellom pasientens symptomer og størrelsen på leddbruskskaden.

Et annet interessent fenomen som vi har påvist er at pasienter med isolert fokal leddbruskskade har like stor subjektiv følelse av instabilitet som pasienter med isolert fremre korsbåndskader og lavere Lysholm score. Dette har nok sammenheng med at de fleste bruskpasienter har en lenger sykehistorie.

Artrose med generalisert brusktap egner seg dårlig for rekonstruktiv leddbruskkirurgi

Dette gjør nok at de kommer inn i en ond sirkel med smerter, nedsatt aktivitet, tap av muskulatur og propricepsjon med følgende glipp/småtraumer, synovitt, økende smerter og ytterligere svekket funksjon. Leddbrusk kirurgi uten rehabilitering, har således antagelig lite for seg og kan nok i enkelte tilfeller forverre situasjonen.

Fokale leddflatedefekter har mange ansikter og kan klassifiseres på ulike måter. Måten vi ortopeder kan vurdere leddbrusk – både normal og patologisk – er først og fremst ved artroskopi. Vi får med dette mulighet for å vurdere (a) overflaten visuelt, (b) biomekaniske egenskaper – palpasjon ved krok eller nye instrumenter som tillater kvantitativ evaluering (av stivheten i vevet) og (c) vi kan ta biopsier som gir oss mulighet for histologisk undersøkelse, hvor vi også kan gjøre spesielle fargninger eller immunhistokjemiske undersøkelser for å se på biokjemisk sammensetning.